Contenido principal
Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) - Gobierno de Chile

Dictamen O-02-S-00531-2023

.

Fecha: 16 de mayo de 2023

Destinatario: Organismo Administrador de la Ley Nº 16.744

Observación: Ley N° 16.744. Procedimiento 77 bis, no 77 bis y Covid-19

Descriptores: Ley N° 16.744; Artículo 77 bis

Fuentes: Leyes N°s 16.395 y 16.744.

Departamento(s): INTENDENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - REGULACIÓN

Concordancia con Oficios: 1482-2020; 1598-2020; 1983-2021; O-02-S-00259-2023

Concordancia con Circulares: Compendio de Normas del Seguro de la Ley Nº 16.744

1. Por la Carta de antecedente, la Isapre señala que el Oficio Circular IF N°24, de fecha 9 de abril de 2020 de la Superintendencia de Salud, instruyó a las Isapres, la obligatoriedad de autorizar licencias médicas con diagnóstico Covid-19 confirmado, sin modificaciones, dentro del plazo legal. Agrega que, con motivo de esta instrucción el Oficio N° 1.983, de 2021 de esta Superintendencia, dispuso que los organismos administradores y las empresas con administración delegada, procedieran a calificar el origen, reembolsar las prestaciones o reclamar del origen de esa enfermedad ante este Organismo, si así correspondiese.

Asimismo, la Isapre indica que, de acuerdo a lo anterior, solicitó el reembolso de aquellas prestaciones a las que les atribuye origen laboral, remitiendo las respectivas cartas de cobranzas a esa mutualidad en las siguientes fechas: 7, 13 y 27 de septiembre; 4 y 12 de octubre; 2, 22 y 23 de noviembre, en el año 2022, acompañando, en su concepto, la totalidad de los antecedentes fundantes del cobro.

En mérito de lo expuesto, y habiendo transcurrido más de 90 días para que la mutualidad califique, reembolse o reclame del origen ante esta Superintendencia, solicita que, se ordene el reembolso por parte del organismo administrador de los casos que acompaña a su presentación y que se adjuntan al presente Oficio.

2. En relación a la materia esta Superintendencia cumple con expresar que el Oficio N°1.983, de 25 de mayo de 2021, modificado mediante el Oficio N°0-02-5-00259, de fecha 31 de marzo de 2023 tambien de este origen, estableció un plazo más que razonable, para que los organismos administradores y empresas con administración delegada, califiquen, reembolsen o reclamen del origen de la citada afección por las licencias médicas Covid-19 confirmado que las Isapres han debido autorizar con motivo de la Circular IF N°24, 9 de abril de 2020 de la Superintendencia de Salud.

Para dicho fin, la solicitud de reembolso, debe encontrarse completa, esto es, deben haberse acompañado todos los antecedentes establecidos en el Compendio de Normas del Seguro de la Ley N° 16.744, de tal manera que, en aquellos casos, en que exista algún documento faltante, esta situación debe ser informada al requirente del cobro, especificándole el antecedente que no se acompaña, el cual, no puede ser otro distinto, de los indicados en la normativa vigente.

Esta Superintendencia señaló asimismo, en el Oficio N°0-02-5-00259, que las modificaciones al número 5, Letra D, del Título IV, del Libro III del Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744 - introducidas por la Circular N°3.713, de 2022, resultan aplicables a las situaciones "77 bis" como también, a las denominadas "No 77 bis", incluidos los reembolsos por las prestaciones derivadas del diagnóstico Covid-19 confirmado. Lo anterior, salvo en lo relativo al correo electrónico especial que, tanto los organismos administradores como las empresas con administración delegada, han debido habilitar para la respectiva recepción de las cartas de cobranzas, según la instrucción contenida en el Oficio N°1.983.

Que, asimismo, el organismo administrador, para calificar reembolsar o reclamar ante esta Superintendencia por el origen de la enfermedad Covid-19, debe cumplir con la siguiente normativa:

a) En primer término, debe analizar si la carta de cobranza cumple el número 5 letra D del Libro III del Título IV del Compendio de Normas del Seguro de la citada Ley, esto es, si acompaña los antecedentes detallados en la letra a), b), c), d) y e) de esa normativa, a saber: Un informe reservado con la especificación de la patología en estudio o, investigada y del diagnóstico; el detalle de las prestaciones otorgadas con la fecha de las mismas, los antecedentes médicos o de otro orden, fundantes de la patología respectiva y los antecedentes que sirvieron de base para determinar el monto del subsidio, además de la copia de la licencia médica.

De no cumplirse alguna de estas exigencias regulatorias, el organismo receptor, no se encuentra obligado a recibirla, debiendo siempre informar a la requirente el documento faltante.

b) El receptor de la carta de cobranza, según la regulación vigente, debe cumplir con el plazo de 10 días para llevar a cabo la revisión preliminar de la solicitud de reembolso. Este mismo plazo lo tiene para cada uno de los otros estados de esa solicitud. Este plazo se entiende de días hábiles y debe ser contabilizado desde la fecha de recepción o reingreso de la solicitud de reembolso.

c) Para la calificación, el Organismo administrador, debe cumplir también con el Oficio N°1.482, de 2020, de esta Superintendencia, que ha establecido, en aquellas situaciones de trabajadores que se desempeñan en establecimientos de salud y sean diagnosticados con Covid-19 o determinados como contactos estrechos por la Autoridad Sanitaria, su contingencia deberá ser calificada, siempre, como de origen laboral. En estos casos, no se necesita de la entrevista o evaluación del trabajador, por cuanto el desempeño en un establecimiento de salud o ser contacto estrecho determinado por la Autoridad Sanitaria, son circunstancias objetivas que, por sí solas, le permitirán confirmar el origen laboral de la enfermedad Covid-19, salvo que de los antecedentes presentados existan situaciones excepcionales debidamente justificadas que concluyan una causa extralaboral.

d) En el caso de trabajadores que sean diagnosticados con Covid-19 positivo y que no se desempeñan en establecimientos de salud, si bien, debe determinar la relación del contagio con las labores del trabajador afectado, investigando sobre los contactos con enfermos o infectados de Covid-19 en el lugar de trabajo o en el ámbito laboral, cuando el trabajador no se presenta luego de ser citado en dos oportunidades, debe requerir la información al respectivo empleador dentro del plazo de calificación (30 días para enfermedad).

En estos casos debe también considerar que la exclusión en las nóminas de la Autoridad Sanitaria de estos trabajadores, no es un parámetro que, por sí sólo, permita calificar el origen común.

e) Que, no corresponde que la patología sea calificada con resolución de calificación (RECA) tipo 12: "No se detecta enfermedad", en aquellos casos en que la sintomatología o exámenes permiten atribuir la dolencia a una enfermedad específica, como el Covid-19, por cuanto, la enfermedad efectivamente existió.

Por lo tanto, en estos casos, si el trabajador no se presenta para la evaluación, el organismo administrador debe informar la situación al empleador y requerir que le remita los antecedentes del caso, genere la denuncia en el plazo establecido, solicitándo le acompañe los antecedentes respectivos, no pudiendo calificar con (RECA) tipo 12.

f) En aquellos casos en que el Organismo Administrador no recibe la denuncia del empleador, considerando que también puede efectuarla cualquier persona que haya tenido conocimiento de los hechos, podrá generarla un profesional del organismo administrador.

g) Por último, cuando sea estrictamente necesario citar al trabajador, ya sea para evaluación de manera presencial o telemática, y no se tratare de las situaciones señaladas precedentemente ( letra c) de esta presentación) en que no se precisa citación, la citación debe realizarse, en dos oportunidades, pudiendo comunicarla por correo electrónico, carta certificada u otro medio escrito, manteniendo siempre registro de esta gestión, luego de lo cual, debe calificar con los antecedentes que existan.

3. En mérito de lo expuesto, se solicita a ese organismo administrador, dar cumplimiento a las instrucciones contenidas en el presente Oficio, dando respuesta a las cartas de cobranzas que recepcionó en el período ya indicado, por parte de la Isapre, calificando y reembolsando las prestaciones de ser ello procedente. Lo anterior en un plazo no superior a 10 días hábiles contados desde la fecha de su notificación.

Conjuntamente se solicita a ese organismo administrador, aclarar el estado del proceso de calificación de cada caso, incluído en el anexo al presente oficio, indicando si ha cumplido o no con el plazo establecido para realizar dicha calificación.

Fecha publicaciónTítuloTemasDescriptoresFuentes
18/04/2024Dictamen O-01-S-00832-2024Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744 - 77 bis Ley 16.395, artículo 30; Ley 16.744, artículo 7 y 77 bis
23/08/2023Dictamen O-02-UGP-01066-2023Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744 - 77 bis - CalificaciónLey 16.744;Ley 16.395
23/06/2023Dictamen O-02-S-00769-2023Seguro laboral (Ley 16.744)Artículo 77 bis - Ley N° 16.744Leyes N°s 16.395 y 16.744
16/05/2023Dictamen O-02-S-00531-2023Seguro laboral (Ley 16.744)Ley 16.744 - Artículo 77 bisLeyes N°s 16.395 y 16.744
31/03/2023Dictamen O-02-S-00259-2023Seguro laboral (Ley 16.744)77 bis - Ley Nº 16.744 Ley Nº 16.395; Ley Nº 16.744
21/04/2022Dictamen 1524-2022Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744 - Artículo 77 bisLeyes N°s 16.395 y 16.744.
04/04/2022Dictamen 1239-2022Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744 - Artículo 77 bisLeyes N°s 16.395 y 16.744.
02/08/2021Dictamen 2861-2021Seguro laboral (Ley 16.744)Calificación de Enfermedad Profesional - Ley Nº 16.744Leyes N°s 16.395 y 16.744.
25/05/2021Dictamen 1983-2021Seguro laboral (Ley 16.744)77 bis - Ley N° 16.744Ley Nº 16.395; Ley Nº 16.744
23/03/2021Dictamen 1017-2021Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744 - Enfermedad profesionalLeyes N°s. 16.395 y 16.744; D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
16/03/2021Dictamen 29538-2021Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744Ley 19.880, artículo 59;Ley 19.880, artículo 25;Ley 16.744;Ley 16.395;DFL 44 de 1978 del Ministerio del Trabajo
11/03/2021Dictamen 893-2021Seguro laboral (Ley 16.744)77 bis - Ley N° 16.744Leyes N°s 16.395 y 16.744.
08/02/2021Dictamen 519-2021Seguro laboral (Ley 16.744)Accidente con ocasión del trabajo - Ley N° 16.744Artículo 30 de la Ley 16.395; artículo 5, de la Ley Nº 16.744
08/01/2021Dictamen 89-2021Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744 - 77bisLeyes N°s.16.395 y 16.744
14/10/2020Dictamen 3194-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Ley Nº 16.744 - Calificación de Enfermedad Profesional - Cotización adicional diferenciada.Leyes N°s 16.395 y 16.744.
06/07/2020Dictamen 2160-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744 - Calificación - Financiamiento cotización adicional diferenciada días perdidosLeyes N°s 16.395 y 16.744.
25/06/2020Dictamen 2085-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744 - Calificación enfermedad profesionalLey Nº 16.395; Ley Nº 16.744; 19.296
05/06/2020Dictamen 1909-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744 - CalificaciónLeyes N°s. 16.744, 19.195 y 19.345; D.S. N° 3, de 1984, del Ministerio de Salud; D.F.L. N° 2, de 1968, del Ministerio del Interior.
04/06/2020Dictamen 1887-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744 _ Artículo 77 bis _ CalificaciónLeyes N°s 16.395 y 16.744.
02/06/2020Dictamen 1846-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744 - Accidentes - AutomarginaciónLeyes N°s. 16.395 y 16.744. D.S. Nº 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
22/05/2020Dictamen 45757-2020 Ley N° 16.744 - Calificación de enfermedades profesionalesArtículo 30 de la Ley Nº 16.395; Ley Nº 16.744
08/05/2020Dictamen 1598-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744 - CalificaciónLey Nº 16.395; Ley Nº 16.744
27/04/2020Dictamen 1482-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744 - Calificación enfermedad profesionalArtículo 30 de la Ley 16.395; artículo 7, de la Ley Nª 16.744; Artículo 16 del DS 109 de 1968 Mintrab ; Artículo 72 del D.S. Nº 101 de 1968, del Mintrab
27/03/2020Dictamen 1220-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744Ley Nº 16.395 y 16.744
18/03/2020Dictamen 1161-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744Ley Nº 16.395 y 16.744
16/03/2020Dictamen 1124-2020Calificación de enfermedadCalificación enfermedad profesionalLeyes N°s 16.395 y 16.744.
11/03/2020Dictamen 1081-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Calificación enfermedad profesionalLeyes N°s 16.395 y 16.744.
TítuloDetalle
Artículo 30Ley 16.395, artículo 30
Artículo 77Ley 16.744, artículo 77
Artículo 77 BISLey 16.744, artículo 77 bis